193.反省、鑑別診斷、腹內探查(第2/3頁)

它的表面沒有結節，整體質地還算可以，體積應該有縮小但縮小得很不明顯。

同一種病症會因為不同的病因，產生孑然不同的處理方式，費爾南的腹腔並非卡維之前診斷的那樣，預設的手術方案就變得不一定適用了。即使真的適用，本著手術謹慎的態度，卡維也不敢貿然下刀。

得做鑑別診斷明確下病因才行。

肝臟縮小不明顯難道就表明他沒有肝硬化麼？

沒有肝硬化就大機率不會有門靜脈高壓，也不會出現食管胃底靜脈曲張，巨脾也就無從說起......

卡維站在手術檯邊，手還在搗鼓著肝臟，腦袋陷入了沉思。或許是單純的門靜脈高壓，比如腫瘤單純侵犯了門靜脈系統導致門靜脈梗阻，從而產生了靜脈曲張和脾臟亢進和充血。

是腫瘤的癌栓留在了門靜脈系統？

可這是原發性肝癌才可能出現的情況，而且手術非常麻煩，需要找到栓塞的血管，切開取出栓子才能緩解。對於沒有任何檢查手段的卡維來說，難度太高了。

如果真是這種情況反而簡單了，直接切掉脾臟，做好分流就能關腹，所以卡維還是希望找找有沒有其他的可能性。

還有一種可能是肝門膽管癌，可很快又被他否掉了。

肝門膽管癌肯定會有膽道梗阻，黃疸是第一症狀，程度也要比他現在嚴重得多。肝臟實質會出現萎縮，摸上去倒是和這種差不多。

上消化道出血雖不常見，但不代表沒有。這種出血並非門脈高壓產生的靜脈曲張，而是因為膽管癌會向外侵犯進入十二指腸，一旦破壞了腸黏膜，就會出現消化道出血。

雖然卡維做過體檢，費爾南有頸靜脈怒張【8】，肝門肯定有問題，但依然無法排除消化道出血的可能性。

其實就算無視這一點，還有一個問題就是腹水怎麼來的？

除非出現肝內轉移並引起肝硬化，才有可能出現腹水。可真要達到這種程度，費爾南早就成小黃人了，甚至連大便都是白的。【9】

如果從巨大的脾臟出發，再算上腹水、門脈高壓、上消化道出血，這些倒是讓卡維想到了原發性骨髓纖維化。

但......也不對。

原發性骨髓纖維化是血液疾病，因為骨髓無法造血，所以需要讓脾臟來客串造血功能。脾臟是個儲血器官，如果再負責造血就會讓脾臟亢進，所以這個疾病的症狀大多由脾臟亢後引起。

如果肝硬化是3+1=4，那骨髓纖維化就是2+2=4。

源頭不同，即使其他症狀都差不多，但肝臟的病變情況是不同的。

原發性骨髓纖維化不會直接損傷肝臟細胞，所以肝臟實質並不會因損壞而塌縮變小，反而會因為充血導致繼發性地增大。有時在脾臟亢進到極限之後，肝臟也會代償產生造血灶，和硬化是完全兩個感覺。

胰腺囊腫？

更不對了，胰腺囊腫只是單純壓迫，不該出現肝臟病變才對。卡維不放心，又翻了翻胰臟，雖然沒有做組織分離，但從外觀來看體積應該正常，沒有囊腫。

一連三個鑑別診斷都被卡維否掉，剩下可能的疾病都更偏向於內科，可能出現的特異性症狀他是一個都沒有。這不禁讓卡維開始懷疑肝硬化的判斷，難道費爾南的肝硬化才剛開始，並沒有嚴重到靜脈曲張的程度？

這麼看的話出血原因難道是胃潰瘍？

可這還是無法解釋為什麼會出現那麼多腹水。

卡維又一次推翻了自己的設想，重頭開始，先選出鑑別診斷裡的主要矛盾。費爾南的肝臟有縮小沒有結節，這說明肝硬化存在但程度並不嚴重，但同時他又有不少的腹水，從這兩天出發才能找到正確的病因。

腹水有很多鑑別診斷的要點。

首先是從腹水性質出發，分漏出性、滲出性、血性。【10】

從瓶子裡的性狀判斷，後兩種的可能性非常低，當然無法看到蛋白分析和隱血，沒辦法完全下判斷，但漏出性的可能性非常高。

漏出就代表了篩子漏了，篩子出了問題，所以分肝源性、胃腸源性、腎源性、心源性、門靜脈梗阻、營養不良。