360.巴黎世博會(第2/2頁)
章節報錯
推薦建議29：建議對沒有腸內營養禁忌證的接受腸外營養治療的神經外科重症患者，應努力轉變為腸內營養治療，隨著腸內營養的加量，相應地應減少腸外營養的能量，直至腸內營養達到能量目標的60%時，可選擇終止腸外營養。
【五、神經外科重症患者營養治療新增劑的使用】
（一）微量營養素及抗氧化劑
提供包含各種微量元素和維生素的微量營養素是營養治療的一個組成部分。腸外和腸內製劑的不同之處在於，出於穩定性原因，一般腸外製劑不含微量營養素，因此腸外製劑需要單獨新增。有研究表明，微量營養素的缺乏與重症患者的不良預後有關［75］。但在補充微量營養素後能否改善預後存在爭議，這可能與患者的差異性存在相關性。
氧化應激反應定義為氮氧自由基反應的增加與內源性抗氧化機制之間的不平衡。常見於敗血症性休克、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合徵、嚴重燒傷和創傷的患者。
抗氧化的微量營養素，主要有銅、硒、鋅和維生素E和C。在嚴重的炎症情況下，它們的迴圈水平會下降到正常參考值以下。注意這些微量營養素作為抗氧化劑使用時往往需要較高的劑量，這裡不應與每日補充所需的營養劑量相混淆。如果未證明嚴重缺乏，則不建議在臨床環境中使用超過DRI 10倍的劑量。
1.硒：硒的抗氧化作用機制為啟用谷胱甘肽過氧化物酶家族抗氧化酶的活性。低硒水平與嚴重炎症、器官衰竭和不良預後有關。在納入9項試驗共計792例膿毒症患者的薈萃分析中，研究了高劑量硒治療（1 000~4&ng）的安全性［76］，並觀察到在膿毒症中有助於降低病死率。但在REDOXS試驗中，補硒沒有顯現出此效果［77］。Manzanares等［78］的薈萃分析以及德國的佇列研究［79］中未發現有任何臨床療效改善。而且，由於硒透過腎臟排洩，在腎衰竭情況下，應避免用量超過DRI。
2.維生素C：危重患者的維生素C血濃度較低。低血漿濃度與炎症、器官衰竭嚴重程度和病死率有關。臨床前研究表明，大劑量維生素C可以透過抑制煙醯胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶和誘導型一氧化氮合酶的啟用來預防或恢復微迴圈血流損傷，還可以防止凝血酶誘導的血小板聚集和血小板表面選擇素的表達，從而防止微血栓的形成［80］。此外，它還能恢復血管對血管收縮劑的反應性，透過維持環鳥苷酸磷酸酶、阻斷磷酸化和防止細胞凋亡來保護內皮屏障。最後，大劑量維生素C可以增強抗菌防禦。24例隨機接受維生素C（50~200&ng·kg1·d1）或安慰劑的患者中，在輸注維生素C的患者中未觀察到不良安全事件。相比安慰劑組，維生素C組患者的SOFA評分迅速降低，同時炎症生物標誌物（CRP和降鈣素原）顯著降低［81］。最近，Marik等［82］提出，服用大劑量維生素C、硫胺素和氫化可的松可降低病死率，並可預防嚴重膿毒症和膿毒症休克時多器官衰竭的發生。事實上，在膿毒症的酸中毒條件下，維生素C促進毛細血管中微血栓的溶解，從而有助於改善微迴圈。
推薦建議30：提供微量營養素是營養治療的重要組成部分。神經外科重症患者進行腸外營養時，應每天單獨新增微量營養素（即微量元素和維生素）。
推薦建議31：抗氧化的微量營養素作為抗氧化劑使用時需要較高劑量，在證實嚴重缺乏前不應常規應用。
（二）維生素D
只要有陽光照射和良好的肝腎功能，人體就能合成足量的維生素D3。危重患者長期處於無陽光的環境，且常伴有肝腎功能異常，因此會反覆出現維生素D缺乏，與不良預後相關，包括病死率升高、住院時間延長、更高的敗血症發生率以及需要更長的機械通氣時間等［83］。
已證實危重症患者單純依靠營養劑量不能糾正維生素D低血漿濃度，需要進行負荷治療［84］，根據體質量及初始水平，在第1週一次性給予高劑量是安全的。
有關維生素D的薈萃分析納入7項隨機試驗，共計716例重症成年患者，試驗劑量在維生素D3 20萬~54萬單位之間，與安慰劑相比，補充維生素D3的患者病死率降低，並在6個月的隨訪中未觀察到任何不良反應［85］。
推薦建議32：證實維生素D缺乏（25羥基維生素D<12.5&nl或50&nol/L）的神經外科重症患者需要補充維生素D3治療，治療時建議給予負荷量（單次50 000~600 000單位維生素D3）後再進行營養劑量（DRI 600單位）治療。
（三）谷氨醯胺
GLN是蛋白質的正常成分，約佔所有氨基酸的8%，其主要在細胞和（或）器官之間起到運輸氮的作用，並作為細胞快速增殖的原料。在生理條件下，人體可透過每日營養的攝入和內源性合成（骨骼肌和肝臟）來維持足夠的GLN水平。一般標準的腸內營養製劑中包含GLN，而出於穩定性原因，標準腸外營養液中則不含有該成分。
目前尚沒有神經外科重症患者GLN水平與預後的直接研究支援，在其他危重症患者的研究中，Rodas等［86］研究顯示，血漿GLN水平與預後之間存在U型關聯。危重症患者的低血漿GLN水平與預後不良相關。已有多個隨機試驗證實在燒傷及創傷患者中，若血漿GLN水平較低，額外補充GLN可減少感染併發症的發生並促進傷口癒合［87， 88］。
然而，並不是所有危重患者都缺乏GLN。
推薦建議33：神經外科重症患者腸內營養治療蛋白達標情況下不需要再額外補充GLN；重型顱腦外傷患者，出現血漿GLN水平降低時可考慮補充GLN；對於採用標準全腸外營養的患者，注意補充GLN。合併肝腎衰竭的患者，不建議額外補充GLN。
 本章完