244.急性壞疽性膽囊炎(第2/2頁)

一是穿刺時發現了膽囊壁很厚，應該超過了4mm，這是膽囊炎症刺激後增生引起的。二是膿液並不算多，裡面更多的還是膽結石，尤其是泥沙樣的膽結石。

基於這兩點，卡維的分離動作變得大膽起來：“如果是普通的膽囊結石，膽囊體積增大不明顯，我們或許可以先做膽囊三角的解剖。

但現在膽囊三角解剖混亂不堪，還是先分離膽囊更可靠些，也對接下去解剖膽囊三角提供了更多的視野。”

說到視野，他又改變了貝格特手中蠟燭燭臺的位置：“現在我們繼續分離膽囊周圍組織，儘快把膽囊從肝臟膽囊床上分離下來。護士去準備火爐和鐵絲，可能要進行創面燒灼。”

卡維的準備非常及時。

因為壞疽性膽囊炎漲大的膽囊會和肝臟緊密貼合，分離時往往會產生分離創面的出血。而且這種出血往往量會很大，普通針線縫合並不起作用。

現代外科都會選擇醫用止血膠和止血紗布，而卡維手裡能用的只有垂體後葉提取液+紗布+燒灼鐵絲的落後組合。

剝離，出血，燒灼止血。

再剝離，出血，再止血......

分離膽囊就已經花了他20多分鐘的時間，基本和以前上臺的速度相當，考慮現在的條件，可以說是超常發揮了。但這還不夠，最理想的手術時間應該不超過50分鐘，也就是在第一次乙醚麻醉就結束。

“膽囊分離完成，我們暫時放一放，開始向下分離膽囊三角。”

因為剛才做了膽囊減壓，膽囊壁也很厚，只要做好保護，小心牽拉不會引起膽囊破裂：“赫曼輕輕拉好組織鉗，對，向外，再向外，別太用力，好！就保持這樣！”

分離時首先需要開啟肝十二指腸韌帶漿膜層，明確肝門內解剖關係。【4】

卡維很快就看出了膽囊管，用絲線做雙重結紮，然後說道：“做雙重結紮是為了防止在進行手術操作時，將膽囊內的泥沙樣小結石經膽囊管擠入膽總管，引起不必要的梗阻。”

“膽囊動脈在哪兒？”赫曼看得眼睛有些花，實在搞不清膽囊三角內部的位置關係。

“得繼續慢慢地做解剖......”卡維仔細地翻動著周圍的結締組織，說道，“膽囊動脈來源於肝總動脈，也可能來源於右肝動脈。此處的解剖變異非常常見，因此應該仔細辨別膽道和動脈的結構，避免損傷不必要的組織結構。”

其實除了這兩類，還有許多特殊的變異，這也是膽囊三角解剖麻煩的重要因素。

比如起自肝左動脈，或者出現雙膽囊動脈分別來自肝左右動脈等等。【5】

好在羅加羅的膽囊動脈並不麻煩，起始位置是很標準的肝右動脈。但這並不證明解剖就容易了，肝右動脈在迂曲進入肝實質內之前，會與膽囊管和膽囊伴行，很容易被誤認為膽囊動脈，導致結紮出現失誤。

“所以，不管是什麼情況，膽囊動脈都應該被清晰地解剖出來，一定要明確它確實進入了膽囊後才可以做結紮。”

卡維的解剖非常細緻，但手速一點都不慢。眾人眼前的膽囊三角解剖結構漸漸清晰了起來，而那條膽囊動脈也慢慢浮現出了他的走行路徑。

“一般膽囊動脈都走在膽囊管表面，然後垂直進入膽囊。”

卡維改變了膽囊的牽拉方向，露出了更多的膽囊三角解剖區域，膽囊動脈的走行變得更加清晰：“先給我一套縫合針和絲線，然後再準備兩套相同的，我要做三重結紮。”

膽囊切除術算不上什麼特別麻煩的手術，也是卡維希望儘快交給他們的手術術式之一。

難度和普及度應該和剖宮產、闌尾炎切除相當。

但這種填鴨式教學的一個麻煩的地方就是許多細節難以掌握，必須反覆強調才有可能加強他們的記憶。所以在做結紮的間隙，卡維又一次強調了解剖膽囊三角和結紮膽囊動脈的關鍵點。

“我想反覆強調的是，解剖膽囊三角非常非常非常重要，必須完全暴露膽囊動脈走行，否則膽囊動脈就不應該被結紮切斷。這種情況下需要反覆確認才能下判斷，切忌不要煩躁，一定要耐心。”

做好血管離斷後，卡維又做了膽囊管的鉗夾離斷，巨大的膽囊被移除了羅加羅的腹腔。

“生理鹽水，快速沖洗腹腔。”

“幾遍？”

“先來三遍，沖洗仔細了，尤其是剛才手術的區域有很多膿液和出血。”

“這個我懂。”

貝格特將手裡金屬盆中的生理鹽水倒入腹腔，達米爾岡晃動腹部，再經吸引器吸出液體：“出血不多，有些膿性殘留但不多。”

“嗯，清洗完後在肝臟下方放兩根引流管。”

“好的”

卡維將發黑腫大的膽囊放進托盤後，用剪刀輕輕剪開，鑷子分開膽囊壁，露出了裡面大量膽囊結石：“做個記錄，‘移除巨大壞疽性膽囊，大小9*8*3cm，切開後膽囊內有大量泥沙樣結石，其中最大石頭直徑3cm。”

【岳母走了，肺動脈高壓，右心衰近二十年，拖得夠久了。最近有點忙，還是建議諸位養肥了看】